24 Oct 2024
CONTRAT D’ASSURANCE INDIVIDUELLE
CONTRE LES ACCIDENTS CORPORELS
Définitions
Pour l’application du présent contrat, on entend par :
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Souscripteur
La personne physique ou morale, désignée sous ce nom aux Conditions Particulières et qui signe le contrat.
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Assuré
La ou les personnes physiques, spécialement désignés aux Conditions Particulières et sur qui porte l’assurance.
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Accident corporel
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré et du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure.
Objet de la garantie
Par le présent contrat, l’assureur s’engage à payer les capitaux et les indemnités fixés dans les Conditions Particulières, en cas de décès, d’incapacité permanente ou d’incapacité temporaire de l’assuré, et éventuellement, à rembourser les frais de traitement engagés par ce dernier et ce, à la suite d’un accident survenu dans l’exercice de sa profession déclarée à l’assureur, ou au cours de sa vie privée.
Définitions des garanties
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La garantie décès
L’assureur s’engage à verser aux bénéficiaires, en cas de décès, le capital stipulé aux Conditions Particulières, sous réserve que le décès soit survenu au plus tard dans les dix huit mois qui suivent la date de l’accident qui en a été la cause.
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La garantie invalidité totale ou partielle permanente
L’assureur s’engage à verser, à l’assuré victime, le capital obtenu en multipliant le capital stipulé aux Conditions Particulières par le taux d’incapacité subi par l’assuré et ce, conformément au barème d’incapacité faisant partie intégrante du présent contrat.
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L’incapacité temporaire
En cas d’incapacité temporaire de l’assuré, le mettant dans l’impossibilité de se livrer à ses occupations professionnelles ou de s’occuper de la gestion de ses affaires, l’assureur lui verse une indemnité journalière, dont les bases de décompte, le montant ainsi que la franchise sont indiqués aux Conditions Particulières.
L’indemnité journalière est servie pour une durée maximum de trois cent (300) jours.
L’indemnité cesse d’être dûe dès que l’assuré est en mesure de reprendre ses occupations ou dès la consolidation médicale de son état de santé.
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Les frais de traitement
Moyennant stipulation aux Conditions Particulières, l’assureur remboursera, dans les limites et selon les modalités y indiquées, les frais de transport par ambulance et les frais de traitement (frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, hospitalisation), directement et exclusivement nécessités par un accident garanti.
Le montant des dépenses prises en charge par l’assureur, ne pourra dépasser celui des débours réels (définitivement fixé au jour de la consolidation de l’état d’incapacité permanente de l’assuré), restant à la charge de ce dernier après déduction, s’il y a lieu, des prestations de même nature versées par la sécurité sociale ou tout autre régime de prévoyance collective, ou reçues en exécution d’un autre contrat d’assurance souscrit antérieurement au présent contrat.
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L’assurance recours
Moyennant stipulation aux Conditions Particulières, l’assureur s’engage, en cas décès ou d’incapacité permanente de l’assuré, résultant d’un accident garanti, à réclamer aux personnes responsables de cet accident à condition que ces personnes soient identifiées soit à l’amiable, soit judiciairement la réparation pécuniaire du préjudice éprouvé par l’assuré (ou ses ayants droit), et ce, sous les réserves ci-après.
Cet engagement ne s’étend pas aux recours exercés :
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Pour obtenir la réparation des dommages matériels ;
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Contre les ascendants, les descendants, le conjoint ou les ayants droit de l’assuré, le bénéficiaire du capital prévu en cas de décès ou le souscripteur.
En outre, l’assureur ne sera tenu, en cas d’impossibilité de règlement amiable, d’engager une procédure judiciaire et d’en supporter les frais dans la limite prévue ci-dessous, que devant les seules juridictions de la Tunisie.
Si, après examen du dossier, l’assureur estime qu’en droit ou en fait les prétentions de l’assuré (ou de ses ayants droit) ne sont pas fondés ou que les offres transactionnelles adverses sont satisfaisantes, le désaccord sur l’opportunité d’engager ou de poursuivre une action judiciaire sera soumis à deux experts choisis, l’un par l’assureur, l’autre par l’assuré (ou ses ayants droit). Les deux experts, s’ils ne peuvent trouver un terrain d’entente, sont départagés par un tiers expert nommé par eux, ou à défaut d’accord, par le président du tribunal de première instance compétent ; chaque partie supporte les honoraires de son expert ainsi que la moitié de ceux du tiers expert et des frais de sa nomination.
Si, malgré l’avis défavorable des experts, l’assuré (ou ses ayants droit) plaide à son compte et obtient une solution plus favorable que celle proposée par les experts, l’assureur devra lui rembourser les frais qu’il a exposés.
Au titre de cette assurance « Recours », l’assureur prend à sa charge, jusqu’à concurrence de cinq cents (500) dinars par accident et par assuré victime, les frais d’enquête, d’instruction, d’expertise, de consultation et d’assistance d’avocat et de procédure.
Risques exclus
Sont exclus de la garantie les suites et conséquences de :
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La guerre civile ou étrangère, la grève, les émeutes, les actes de terrorisme et de sabotage commis dans le cadre d’actions concertées.
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La participation à une rixe, sauf cas de légitime défense.
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La faute intentionnelle ou dolosive du souscripteur, de l’assuré ou du bénéficiaire.
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L’ivresse, l’éthylisme, l’usage de drogues, de stupéfiants ou de tranquillisants non prescrits par une autorité médicale agréée.
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La désintégration du noyau atomique
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La pratique d’un sport à titre professionnel.
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La participation à des compétitions comportant l’utilisation de véhicules à moteur.
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La pratique des sports aériens
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Les accidents dont seraient victimes, dans l’exercice de leurs fonctions, les membres du personnel des sociétés d’aviation, ainsi que les membres du personnel navigant des armées.
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Tremblement de terre, éruption volcanique, raz-de-marée, inondation.
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Pratique, par l’assuré, de la motocyclette d’une cylindrée supérieur à 50 cm3.
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Pratique, par l’assuré, des sports suivants : escalade de hautes cimes, bobsleigh, spéléologie.
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Service militaire effectué par l’assuré ou pendant le temps où il est sous la dépendance de l’autorité militaire.
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La détention ou la manipulation volontaire, par l’assuré, d’engins de guerre.
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Les insolations et autres effets de la température, sauf s’il s’agit de la conséquence directe d’un accident garanti.
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L’érysipèle, l’eczéma et autres dermatoses, les hernies de toutes natures, les efforts, tours de reins, lumbagos, sciatiques, rhumatismes, durillons, l’écorchure des pieds par la marche ou le frottement des chaussures, même lorsque les affections sont d’origine traumatique.
Tous les accidents occasionnés par :
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Une syncope, l’apoplexie, l’épilepsie, l’aliénation mentale, une maladie du cerveau ou de la moelle épinière, une affection cardiaque.
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Une infirmité antérieur à la souscription et non déclarée aux Conditions Particulières.
Déclaration de sinistre
Sous peine de déchéance, l’assuré ou ses ayants droit doivent aviser l’assureur, dès qu’ils en ont eu connaissance et dans un délai ne dépassant pas cinq (5) jours ouvrables, de tout sinistre. Toutefois, cette déchéance n’est pas opposable à l’assuré ou à ses ayants droit qui justifient qu’ils ont été mis, par suite d’un cas fortuit ou de force majeure, dans l’impossibilité de faire leur déclaration dans le délai imparti.
Par ailleurs, l’assuré doit :
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Indiquer à l’assureur, dans le plus bref délai, les circonstances et les causes connues ou présumées de l’accident ainsi que, si possible, les noms et adresses des témoins et du responsable de l’accident s’il y a lieu.
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Faire parvenir à l’assureur , dans le délai de dix jours, sauf cas fortuit ou de force majeure, à compter de l’accident un certificat médical indiquant la nature des lésions et leurs conséquences probables.
En cas de retard apporté dans l’exécution des obligations prévues aux alinéas 1 et 2 ci-dessus, sauf cas fortuit ou de force majeure, l’assureur peut réclamer une indemnité proportionnée au dommage que ce retard lui aura causé.
Si l’assuré (ou le bénéficiaire) fait sciemment de fausses déclarations sur les circonstances, causes ou conséquences de l’accident, ou use de moyens frauduleux, il sera déchu de tout droit à la garantie pour cet accident.
